来源：【中国医药报】
□ 郑志华
随着我国临床药学的蓬勃发展，临床合理用药水平得到了显著提升。但目前我国临床药学工作重点在内科，外科虽然也有涉及，但相对偏弱。与内科相比，外科医生更关注手术，但药物治疗对于外科也是必不可少的，外科的不合理用药情况相对内科更为常见。因此，发展外科药学，对于促进临床合理用药非常必要。
外科药学知识体系为外科药师培养提供支撑
在一些国家和地区，药师开展外科药学服务已比较规范，药师在围手术期抗菌药物管理团队中发挥着重要作用，不仅能够帮助有效控制医疗成本，而且能够通过直接监护患者及与外科医生合作，使治疗效果更佳。目前，我国也有部分医院设立了外科药师。随着外科药师队伍的逐步壮大，如何针对围手术期用药特点，规范外科药师培训成为当务之急。
2015年，广东省药学会创新性提出外科药学概念，通过搭建围手术期生理病理特征、外科药师的工作模式和流程、围手术期药物治疗、围手术期的药物管理等四方面的知识板块，构建外科药师的知识体系——外科药学，为外科药师培训及工作规范化、专业化开展提供支撑。
美国卫生系统药师协会（ASHP）认为，基本的围手术期药学服务包括：药品采购、准备、分发和流通；根据法规和制度政策促进安全用药；受控药品的管理和监督；术前和麻醉后监护的处方审核；提供药品信息和教育；医疗行为的绩效改进和质量保证；合理用药的领导职责和与当前趋势相适应的专业服务；提高医疗财务管理水平。更深层次的服务包括：术前用药史/药物重整/医疗转换的监护；参与麻醉后监护的会诊/查房；住院患者的监护；出院处方服务；参与患者复苏；接受教育以及向其他相关人员提供教育；进行研究和其他学术活动；参与药学与治疗学委员会；参与制定质量与安全措施。
而广东省药学会进一步提出，外科药学工作除ASHP提出的工作内容外，还应特别关注围手术期有关抗感染、抗血栓、镇痛、临床营养、血糖、血压、液体管理、恶心呕吐等的药物治疗，以及糖皮质激素的使用、特殊药物的管理、处方精简、易被不合理使用的药物（如质子泵抑制剂）的管理；利用药学门诊，采用药物治疗管理（MTM），实现外科患者的全程化药学服务；解决外科中内科医生不足的问题，从而成为沟通内、外科的重要桥梁。
外科药师工作模式强调以患者为中心
MTM模式强调“以患者为中心”，是一套由经过规范化培训、具备药学专业技能的药师向患者提供包括用药教育、咨询指导、药物重整等在内的全过程药物治疗管理服务，是一个以患者为中心的服务过程，包括分析和评估患者及其全部药物治疗方案，而不仅仅只是关注其使用的药品。MTM需要药师与患者共同协作，可以提高患者对其药物治疗的认识，解决患者用药有关问题或顾虑，使患者能够对药物治疗及健康状况进行自我管理。围手术期患者病理生理特点各异，外科药师正是基于MTM模式的核心要素，帮助患者和临床医师解决药物治疗相关问题。
外科药师具体工作可包括入院/术前准备、用药评估、医嘱重整、处方精简、用药监护、用药教育和出院随访。入院/术前准备可在药学门诊进行，如抗凝药物的桥接等；用药评估是一个系统而全面的过程，外科药师收集围手术期患者个体的基本信息、评估围手术期药物治疗、确认药物治疗相关问题；医嘱重整是通过比较患者在围手术期期间使用的用药方案与药物医嘱是否一致，解决医疗偏差或潜在的用药问题，以确保患者医疗安全；处方精简针对围手术期可能存在的多重用药问题，考虑每一个药物的相关风险和由于药动学和药效学相互作用而导致多种药物累积的风险，充分权衡利弊后减少用药剂量或停用部分药物，目标是让患者尽快进入手术状态；用药监护是外科药师密切监测药物治疗效果和药物不良反应的发生，及时对药物治疗方案提出建议；用药教育是外科药师为围手术期患者提供用药等相关信息，以提高患者药物治疗的自我管理能力，协助患者改变其生活方式；出院随访可通过药学门诊进行，由外科药师结合患者个体化需求进行药物治疗效果追踪。
外科药学重点方向保障围手术期患者用药安全
需要强调的是，外科药师重点关注围手术期患者的预防感染、血栓、疼痛、营养、血糖、血压、液体管理、恶心呕吐及糖皮质激素的使用等问题，即使围手术期患者与非围手术期患者可能具备同样的临床表现，但基于围手术期患者的病理生理特点，可能需对其采取不同的药物治疗方案。因此，结合围手术期患者病理生理特点，如何针对围手术期患者与非围手术期患者采取不同的药物治疗方案是外科药学的主要关注方向。
此外，针对围手术期这一特殊阶段，外科药学除了关注该时期患者的病理生理特点、不同患者围手术期药物治疗方案等问题，还应加强对特殊管理药品（如麻醉类药品和精神类药品）、超说明书用药、易被不合理使用的药物如质子泵抑制、抗菌药物等方面的管理。
如果说外科药师是沟通外科和内科的桥梁，那么外科药学则是保障整个围手术期药物治疗安全的基石。如今，外科药师人才队伍培养需求增加，外科药学体系的构建将为临床药师提供一个系统、连贯且全面的外科药师知识体系，有助于临床药师快速融入外科药师的角色，帮助医院更好地开设外科药师岗位，并迅速弥补外科中缺少内科医生的不足，提高患者围手术期药物治疗的安全性和有效性。
（作者单位：广东省药学会）
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